Essì, è proprio vero: non tutte le ciambelle riescono col buco!
In trent’anni di attività posso dire di averne viste di cotte e di crude. Nel mondo della riabilitazione si deve fare i conti con una moltitudine di variabili e, molto spesso, non sono tutte controllabili.
Negli ultimi articoli abbiamo affrontato uno degli argomenti più duri nel mondo del calcio: la lesione dei crociati. Dobbiamo pensare che:
– non tutti gli individui incorrono in un incidente nelle stesse condizioni fisiche
– non tutti gli individui affrontano lo stesso tipo di intervento ricostruttivo chirurgico
– non a tutti gli individui l’intervento riesce perfettamente
– non tutti gli individui effettuano lo stesso iter riabilitativo
– non a tutti gli individui può essere proposto lo stesso iter riabilitativo
– non tutti gli individui osservano le indicazioni di autogestione al di fuori del momento riabilitativo
Ma, al di la di queste considerazioni teoriche, vediamo quali sono le cause di un recupero deludente post ricostruzione chirurgica di un crociato anteriore:
1) dalla mia esperienza, la “tensione” con la quale viene impiantato il neolegamento (che consta di una sezione tendinea di alcuni muscoli della coscia) è la fase più critica di tutto l’iter.
Dobbiamo pensare che la funzione del legamento crociato che si va a rimpiazzare, è quella di mantenere il corretto allineamento tra il piatto tibiale (gamba) ed i condili femorali (la parte più bassa del femore) durante il movimento. L’azione si concretizza nel mantenere accoppiate le due parti dell’articolazione, nonostante lo “strano” movimento di scivolamento che fa il piatto tibiale durante la flessione del ginocchio.
In pratica, il legamento crociato anteriore (insieme al legamento crociato posteriore) dovrebbe riuscire a rimanere pressoché nello stesso stato di tensione durante tutto il movimento.
La tensione dell’impianto, pertanto, deve rispondere ad un compromesso tra stabilizzare e lasciar muovere l’articolazione.
Capita che ci si accorga, sul lettino del Fisioterapista, che l’impianto è stato effettuato troppo stretto (ed il ginocchio fatica a raddrizzarsi completamente), oppure che già dalle primissime sedute, attraverso manovre esplorative, ci si accorga che l’impianto è stato effettuato troppo lasso.
Sono entrambi dei bei problemi!
Nel primo caso (impianto stretto) dobbiamo pensare che un moderato stato di tensione è corretto (un pochino, con il tempo, il tessuto cederà se ricostruito con trapianto autologo) . In questi casi il ginocchio fatica ad estendersi completamente quando il paziente è steso sul lettino, e la riabilitazione sarà magari un po’ più lunga, ma il ginocchio, alla fine, potrà rispondere quasi al 100%.
Nel secondo caso (impianto lasso) ci si trova davanti, fin da subito, un arto che si estende completamente e con un ginocchio che, in flessione, non risulta perfettamente stabile. Apparentemente la riabilitazione è più facile, ma di fatto l’intervento chirurgico non sarà in grado di rispondere appieno alle aspettative.
La funzione principale del crociato, ricordiamolo, sarebbe stata quella di stabilizzare il ginocchio durante il movimento. Ma se questa “corda” è troppo lenta, il ginocchio rimane instabile, e si corre facilmente il rischio di re-infortunarsi. Cosa si può fare in questo caso? In questo caso, la riabilitazione finisce prima (se non ci sono limitazioni articolari, non c’è edema, non ci sono disfunzioni miofasciali, il Fisioterapista ha finito il suo lavoro) ma la fase di riatletizzazione risulta lunga e delicata.
2) un altro caso di riabilitazione che non va per il verso giusto è dovuta al cattivo uso di stampelle e tutore.
Riguardo al tutore, spesso, vedo atleti che non rispettano i tempi (in plus o in minus) e l’apertura angolare del tutore di ginocchio deve seguire (non anticipare) l’iter riabilitativo. Prima si recupera “ x gradi” di articolarità, e poi si spostano i fermi del tutore in relazione alla funzionalità acquisita. Se non si rispetta questo ritmo, possono verificarsi anomale sollecitazioni che creano infiammazione ed edema (se si apre il tutore in anticipo), oppure si può vanificare il recupero acquisito (se si apre il tutore in ritardo). La parola d’ordine è timing!
Riguardo alle stampelle, invece, è un problema diffusissimo …endemico! In vita mia NON ho mai visto un paziente che arrivi con le stampelle regolate correttamente! La regolazione corretta delle stampelle si fa così: si regolano in piedi. Quando il paziente è in piedi con le stampelle (di solito si usano i canadesi con appoggio antibrachiale) le spalle devono essere alzate.
Un po’ come se le spalle si avvicinassero alle orecchie! Questo perché, durante il cammino, le stampelle vengono portate in avanti, e se sono troppo basse, occorre …correre incontro al terreno, e chinarsi (conseguente mal di schiena) o peggio, tenere il ginocchio semiflesso perché è faticoso controllare la posizione.
Sì, lo so, la cosa non risulta di immediata comprensione. Ma quando il paziente va in ambulatorio, il Fisioterapista è in grado di spiegargli benissimo come regolarle.
3) ultimo elemento di complicazione dell’iter è dovuto a problematiche miofasciali non correttamente curate durante le primissime fasi della riabilitazione.
Posiamo una pietra: la riabilitazione va iniziata subito!
Questo NON significa che il Fisioterapista si metta a flettere il ginocchio con le ferite fresche, ma si può lavorare sul drenaggio dell’arto (per trattare edema ed infiammazione). Questo lavoro favorisce le migliori condizioni di risposta dell’organismo, e previene l’instaurarsi di retrazioni miofasciali (che poi si concretizzerebbero nella difficoltà di flettere la gamba).
In effetti, questi sono solo alcuni degli elementi critici, ma talvolta sono quegli aspetti che, se mal gestiti, possono portare addirittura in una “azione legale” contro i Medici o i Fisioterapisti che sono stati attori delle cure. Ma se la situazione è così critica, mi permetto di dare un consiglio da buon padre di famiglia: la situazione può sempre essere migliorata. Talvolta anche in modo semplice, rivolgendosi ad un altro professionista che ha un approccio diverso. Prima la salute! Poi si può pensare anche ai rimborsi assicurativi o alle azioni legali.
Alla prossima!
(articolo a carattere divulgativo a cura di Nicola Dacomo – Fisioterapista – Campione d’Italia)
